Διάγνωση: Υποτροπή πλειόμορφου αδενώματος αριστερής παρωτίδας με πολλαπλές (άνω των 30) εμφυτεύσεις και επέκταση στον τράχηλο και παράφαρυγγα.
Η υποτροπή ενός πλειόμορφου (πολύμορφου) αδενώματος της παρωτίδας αποτελεί ιδιαίτερα δύσκολη επιπλοκή για τον ασθενή, δυνητικά επικίνδυνη ακόμη και για τη ζωή του. Το πλειόμορφο αδένωμα της παρωτίδας είναι ένας καλοήθης όγκος, ο οποίος, όταν αφαιρεθεί με τη σωστή χειρουργική τεχνική (παρωτιδεκτομή), παρουσιάζει ελάχιστο κίνδυνο υποτροπής. Ωστόσο, σε περιπτώσεις που δεν αφαιρεθεί σωστά ή υποτροπιάσει μετά την αρχική επέμβαση, υπάρχει κίνδυνος μακροχρόνιας εξαλλαγής σε κακοήθη μορφή – το αποκαλούμενο “καρκίνωμα από πλειόμορφο αδένωμα”.
Σε περιπτώσεις υποτροπής που οφείλονται σε διάνοιξη του όγκου κατά την πρώτη επέμβαση, παρατηρείται συχνά διασπορά κυττάρων με επακόλουθη ανάπτυξη πολλαπλών εμφυτεύσεων. Αυτές είναι ιδιαίτερα δύσκολο να αφαιρεθούν πλήρως σε μελλοντική επέμβαση, χωρίς να προκληθεί βλάβη στο προσωπικό νεύρο.
Η τεχνική της παλίνδρομης (retrograde) παρωτιδεκτομής περιλαμβάνει την αρχική εντόπιση των περιφερικών κλάδων του προσωπικού νεύρου, όπως εξέρχονται από την παρωτίδα, και τη σταδιακή παρασκευή τους προς τα ενδότερα, με στόχο την αναγνώριση και διατήρηση του κεντρικού κορμού του νεύρου στο βελονομαστοειδές τρήμα. Η δυσκολία αυτής της τεχνικής έγκειται στην απουσία σταθερών ανατομικών σημείων για την εύρεση των περιφερικών κλάδων. Γι’ αυτό, απαιτείται εξαιρετικά προσεκτική παρασκευή των ιστών, αξιόπιστη λειτουργία της νευροδιέγερσης/νευροπαρακολούθησης, καθώς και χρήση οπτικής μεγέθυνσης (χειρουργικές λούπες ή μικροσκόπιο). Ο χειρουργός πρέπει να διασφαλίσει την άρτια λειτουργία της νευροδιέγερσης πριν την ανεύρεση των περιφερικών κλάδων.
Όταν ο κεντρικός κορμός του προσωπικού νεύρου βρίσκεται σε στενή σύμφυση με τις υποτροπές του πλειόμορφου αδενώματος, η πλήρης εκτομή με ελεύθερα όρια (R0) και ταυτόχρονη διατήρηση του νεύρου καθίσταται αδύνατη. Στις περιπτώσεις αυτές, καθίσταται αναγκαία η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία (περίπου 60 Gy) για την καταστροφή υπολειμματικών κυττάρων. Η ακτινοβόληση πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένο ογκολογικό κέντρο με εμπειρία σε νεοπλάσματα κεφαλής και τραχήλου.
Χειρουργείο: Επαναληπτική ολική παρωτιδεκτομή με παλίνδρομη (retrograde) τεχνική και νευροπαρακολούθηση του προσωπικού νεύρου.
Ο ασθενής είχε ιστορικό δύο προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων για αφαίρεση πλειόμορφου αδενώματος της αριστερής παρωτίδας, με την τελευταία επέμβαση να έχει πραγματοποιηθεί πριν 15 έτη. Παρουσιάζει πλέον εκτεταμένη υποτροπή με πολλαπλές εμφυτεύσεις στο κεντρικό τμήμα της παρωτίδας και στον άνω τράχηλο.
Στο πρώτο χειρουργείο πραγματοποιήθηκε εξωκαψική εκτομή, κατά την οποία σημειώθηκε τραυματική διάνοιξη του όγκου. Στο δεύτερο, επιχειρήθηκε επιπολής παρωτιδεκτομή με εντοπισμό του κεντρικού κλάδου του προσωπικού νεύρου και καθαρισμό των εμφυτεύσεων.
Κατά την τρίτη υποτροπή, ο ασθενής καθυστέρησε την αντιμετώπιση για περίπου 10 έτη, λόγω του κινδύνου τραυματισμού του νεύρου.
Η μαγνητική τομογραφία ανέδειξε πολλαπλές εμφυτεύσεις στην παρωτιδική και οπισθογνάθια περιοχή, καθώς και παράφαρυγγα επέκταση στον εν τω βάθει λοβό της παρωτίδας.
Αποφασίστηκε η εφαρμογή της παλίνδρομης τεχνικής, με εντοπισμό περιφερικών κλάδων σε περιοχές ελεύθερες ουλώδους ιστού. Μετά την ανύψωση του δερματικού κρημνού και την εκτομή της παλιάς ουλής, εντοπίστηκαν τα βασικά ανατομικά σημεία αναφοράς: ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς, η γωνία της κάτω γνάθου, ο μασητήρας μυς και το ζυγωματικό τόξο.
Με τη βοήθεια της νευροδιέγερσης εντοπίστηκαν οι πέντε κύριοι περιφερικοί κλάδοι του προσωπικού νεύρου και ο πόρος του Stensen, οι οποίοι παρασκευάστηκαν προς το κέντρο της παρωτίδας. Οι συμφύσεις δυσχέραιναν την προσέγγιση του κεντρικού κλάδου, ο οποίος ήταν πλήρως περιβρογχισμένος από εμφυτεύσεις. Αφαιρέθηκαν με εξαιρετική προσοχή οι υποτροπές και απελευθερώθηκε το νεύρο, το οποίο είχε παρεκτοπιστεί μέχρι την περιοχή του βελονομαστοειδούς τρήματος.
Στον εν τω βάθει λοβό εντοπίστηκαν η έσω γναθιαία και η επιπολής κροταφική αρτηρία, και αφαιρέθηκε το παραφαρυγγικό λίπος κοντά στη βελονοειδή απόφυση. Λόγω διήθησης του στερνοκλειδομαστοειδούς και της οπίσθιας γαστέρας του διγάστορα, πραγματοποιήθηκε μερική εκτομή τους.
Ακολούθησε λεμφαδενικός καθαρισμός στα επίπεδα Ι, ΙΙ και ΙΙΙ με διάσωση της έσω σφαγίτιδας, του παραπληρωματικού και του υπογλώσσιου νεύρου.
Η επέμβαση διήρκεσε πάνω από 7 ώρες. Στο πέρας της, η διέγερση του κεντρικού κλάδου ήταν μειωμένη, αλλά οι περισσότεροι περιφερικοί κλάδοι – πλην του επιχείλιου – ανταποκρίνονταν επαρκώς. Μετεγχειρητικά, παρατηρήθηκε ήπια πάρεση του μετωπιαίου κλάδου και αδυναμία του επιχείλιου, με καλή σύγκλειση του βλεφάρου.
Αναμένεται πλήρης νευρική αποκατάσταση σε 3 έως 6 μήνες. Δεδομένων των συμφύσεων, συστήθηκε τοπική ακτινοθεραπεία 60 Gy.
Βιβλιογραφία:
Nicholas SE, et al;. Radiation Therapy After Surgical Resection Improves Outcomes for Patients With Recurrent Pleomorphic Adenoma. Adv Radiat Oncol. 2021 Mar 2;6(3):100674. doi: 10.1016/j.adro.2021.100674. PMID: 34195493; PMCID: PMC8233456.
