Ασθενής, 45 ετών με παραφαρυγγικό απόστημα άνω του διχασμού της κοινής καρωτίδας. Αντιμετώπιση με επείγουσα χειρουργική διάνοιξη του αποστήματος με διαστοματική προσπέλαση (Αμεσοσκοπηση / Μικρολαρυγγοσκοπηση). Ασθενής με οξεία συμπτώματα δυσκαταποσίας, υψηλούς πυρετού και τραχηλικής διόγκωσης. Απεικόνιση παραφαρυγγικού αποστήματος στην αξονική τομογραφία τραχήλου με σκιαγραφικό.
Αξονικη: Το απόστημα ξεκινάει στο ύψος του κάτω πόλο της αμυγδαλής είναι σε επαφή με το οπίσθιο τμήμα του υοειδούς οστού μπροστά από την έσω και έξω καρωτίδα λίγο άνω του διχασμού και επι τα εντός της έσω σφαγίτιδας.
Στο υψος της επιγλωττίδας το απόστημα ξεκινάει περίπου 9mm απο τον βλεννογόνο του πλάγιου φαρυγγικού τοιχώματος και εκτείνεται παραφαρυγγικά προς τον τράχηλο. Από το δέρμα η εγγύτερη απόσταση είναι 3cm.
Στο υψος της επιγλωττίδας το απόστημα ξεκινάει περίπου 9mm απο τον βλεννογόνο του πλάγιου φαρυγγικού τοιχώματος και εκτείνεται παραφαρυγγικά προς τον τράχηλο. Από το δέρμα η εγγύτερη απόσταση είναι 3cm.
Το διλλημα σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η ιδανική χειρουργική προσπέλαση. Η ενδοστοματική προσπέλαση με την τενική της Αμεσοσκοπησης – Μικρολαρυγγοσκοπησης έχει το πλεονέκτημα του μικρότερου χειρουργικού τραύματος και της αποφυγής εξωτερικής τομής. Όμως, έχει το μειονέκτημα του ενδοφαρυγγικού τραύματος με μεγαλύτερο πόνο και κίνδυνο μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Επιπλέον, η εύρεση ενός παραφαρυγγικού αποστήματος ενδοστοματικά μπορεί να αποβεί εξαιρετικά δυσκολη, επιπονη και αβέβαιη διαδικασία λόγο του ότι δεν μπορεί να γίνει έλεγχος που βρίσκονται τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου (καρωτίδα).
Η διατραχηλική προσπέλαση έχει το πλεονέκτημα της σίγουρης ανεύρεσης του αποστήματος με ασφάλεια ακολουθώντας τις ανατομικές δομές όπως γίνεται στο λεμφαδενικό καθαρισμό. Παρασκευή στο προσθιο όριο του στερνοκλειδομαστοειδή μυ, ανεύρεση και απελευθέρωση της έσω σφαγιτιδας φλέβας, παρασκευή της κοινής καρωτίδας προς τα κρανιακά και ανεύρεση του αποστήματος ανάμεσα στην έξω και την έσω καρωτίδα. (απαιτεί όμως εμπειρία στην χειρουργική του τραχήλου και η φλεγμονή δυσχεραίνει την παρασκευή). Επιπλέον, επιτρέπει τη λήψη βιοψίας αν απαιτείται. Μειονέκτημα αποτελεί η εξωτερική προσπέλαση με την τομή να πρέπει να παραμείνει ανοιχτή για μερικές μέρες και να απαιτεί σύγκλιση σε δεύτερο χρόνο. Επιπλεον, η κατα κανόνα μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας του ασθενή.
Στη προκειμένη περίπτωση ακολουθήσαμε την ενδοστοματική προσπέλαση με χειρουργική τεχνικής Αμεσοσκοπησης – Μικρολαρυγγοσκοπησης. Η αριστερή αμυγδαλή αφαιρέθηκε ώστε να υπάρξει καλύτερη πρόσβαση διαμέσου του φαρυγγικού σφιγκτήρα και να μειωθεί η απόσταση μέχρι το απόστημα. Αποδείχτηκε ότι το απόστημα δεν είχε περίαμυγδαλική προέλευση. Υπήρξε δυσκολία στην εύρεση του αποστήματος με ατραυματική λαβίδα Overhold διαμέσου του φαρυγγικού σφιγκτήρα μυ. Χρησιμοποιήθηκε για το λόγο αυτό διεγχειρητικός υπέρηχος με τον οποίο εντοπίστηκε η περιοχή του αποστήματος και στη συνέχεια με χρήση του λαρυγγοσκοπίου Kleinsasser και της αναρρόφησης πραγματοποιήθηκε η είσοδος στο απόστημα. Στη συνέχεια με την ατραυματική λαβίδα πραγματοποιήθηκε η διάνοιξη και παροχέτευση του αποστήματος. Πραγματοποιήθηκε λήψη δείγματος για καλλιέργεια ιστών και πολλαπλές πλύσεις για καλύτερη παροχέτευση του αποστήματος. Το χειρουργείο ολοκληρώθηκε με την τοποθέτηση levine σίτισης για μερικές μέρες, για προστασία του χειρουργικού τραύματος και μείωση της πιθανότητας μετεγχειρητικής αιμορραγίας.
Η ασθενής σε 24 ώρες (με ενδοφλέβια διπλή αντιβιοτική αγωγή) παρουσίασε σημαντική κλινική και εργαστηριακή βελτίωση. Στην επαναληπτική αξονική αποδειχθηκε η πληρης υφεση του αποστήματος.
Πλήρης εξάλειψη του αποστήματος σε επαναληπτική αξονική μια εβδομάδα μετά το χειρουργείο:
Literature:
